Fagligt​

Mental Health and Substance Use 2011, 1–12, iFirst article

Order of age at onset for substance use, substance use disorder, conduct disorder and psychiatric illness

Steen Guldagera, Inger Holm Linneberga and Morten Hesseb*

A Fredericia Kommune, Addiction Services, Copenhagen, Denmark; b Centre for Alcohol and Drug Research, Aarhus University, Copenhagen, Denmark

(Accepted 2 June 2011)

This study aimed to assess the number of patients who reported earlier age at onset for psychiatric illness versus those with an earlier age at onset for substance use. Subjects were 194 patients from substance use disorder (SUD) treatment services in the Municipality of Fredericia who accepted an offer of psychological assessment. Patients were administered the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), and when diagnoses were indicated, queried about the age at onset for each disorder. Additionally, subjects were administered the WAIS-III vocabulary scale, the Structured Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS), completed the MCMI-III, the Beck Anxiety Inventory (BAI), and were rated with the Montgomery A ̊ sberg Depression Rating Scale. Age at onset was lowest for conduct disorder/antisocial behaviour, followed by tasting alcohol, trying drugs, post-traumatic stress disorder and social phobia. Of patients reporting an age at onset for SUD and conduct disorder, 84% reported that age at onset was earliest for conduct disorder. Of patients reporting an age at onset for both any non-substance related axis I disorder and any substance related disorder, age at onset was earliest for non-substance related disorder in 72%. Patients reporting that their axis I disorder predated their SUD reported more severe problems currently on the BAI and the SAPAS. Patients reporting that their conduct disorder/antisocial personality disorder criteria predated their SUD reported more aggressive-sadistic personality traits than patients reporting that SUD predated conduct disorder/antisocial personality, but did not differ in terms of antisocial personality disorder traits. The findings are discussed in terms of their clinical implications.

Keywords: age of onset; substance use disorders; conduct disorder; anxiety; depression; psychosis

British Journal of Clinical Psychology (2011)

Convergent validity of MCMI-III clinical syndrome scales

Morten Hesse1∗, Steen Guldager2 and Inger Holm Linneberg2​1Center for Alcohol and Drug Research, University of Aarhus, Denmark

2Frederica Addiction Services, Frederica, Denmark

Objectives. This study tested the convergent validity of the Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) clinical syndrome scales.

Design. Cross-sectional survey.

Methods. Using a sample of 186 substance abusers from one single town referred for assessment, convergent and discriminant validity of the MCMI-III and Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) diagnoses was conducted. Additional measures included the Montgomery-A ̊sberg Depression Rating Scale and the Beck Anxiety Inventory.

Results. A single Axis I factor based on the raw scores correlated adequately with the factor based on the other scales (r = .85), whereas the correlation between the factor based on the MCMI-III baserate scores was somewhat lower (r = .74), but still indicated substantial convergent validity. For individual disorders, area under the curve (AUC) analyses suggested that the convergent validity of the MCMI-III and the MINI was adequate. The raw score scales were superior to the baserate adjusted scores in all but one case. Discriminant validity was good for alcohol and drug dependence, moderate for major depression and delusion, and poor for thought disorder and anxiety.

Conclusions. The MCMI-III clinical syndrome scales generally measure the con- structs they were intended for. The data did not support that the adjustments used in calculating the baserate scores improved validity.

Psykolog Nyt 1/2010:

Morten Hesse og Steen Guldager: Måling af personlighedsforstyrrelser

I klinisk praksis og i udredningssager er der stigende interesse for personlighedsundersøgelser. Et væsentligt område af udredning er personlighedsforstyrrelserne. De er interessante, fordi der er udviklet behandlingstilgange ud fra personlighedsforstyrrelser – fx skemafokuseret terapi og Millons behandlingsmodel.

Men der findes mange forskellige mål for personligheds- forstyrrelser. Der findes semi-strukturerede interview som SCID-II, IPDE eller DIPD, og der findes spørgeskemaer. To udredningsværktøjer kan købes i Danmark, nemlig MCMI- III og NEO-PI-R. Disse værktøjer kan administreres af psykologer, og de synes at være populære.

Psykologer undersøger personlighedsforstyrrelser for at give en mere præcis behandling, og for at kunne udtale sig relevant om prognosen for en given patient.

MCMI-III

​MCMI-III er et spørgeskemaer, der administreres til selv- udfyldning, og som så giver en række justerede skalaværdier, der skal repræsentere de enkelte personlighedsforstyr- relser samt en række såkaldt ”kliniske syndromer” eller van- skeligheder relateret til F1 til F4 diagnoser (altså skizofrenispektrum, misbrug, affektive lidelser og angstlidelser).

MCMI-III er specifikt designet til at måle personligheds- forstyrrelser. Imidlertid tager MCMI-III ikke udgangspunkt i de diagnostiske manualer (altså DSM-IV eller ICD-10), men i Millons egen komplekse personlighedsmodel, om end MCMI-III er designet til at tilnærme sig DSM-IV (1).

Forskning støtter validiteten af MCMI-III i relation til andre mål for personlighedsforstyrrelser (2). Der er imidlertid mindre forskning, der specifikt sætter MCMI-III i relation til funktionsniveau eller behandlingsmæssige van- skeligheder.

NEO-PI-R

​NEO-PI-R er ligeledes et spørgeskema, der administreres til selvudfyldning. Også her gives en række skalaer, men disse er baseret på femfaktormodellen.

NEO-PI-R er designet til at måle femfaktor-modellen for personlighed (altså åbenhed for oplevelser, samvittigheds- fuldhed, udadvendthed, venlighed og emotionel sårbarhed). For hver faktor findes en række underordnede skalaer, såkaldte facetskalaer.

Baseret på disse facetskalaer udviklede Lynam og kolleger en konsensusmodel, hvor en lang række eksperter udtalte sig om sandsynlige sammenhænge mellem femfaktor- facetter og personlighedsforstyrrelser (3). Denne overordnede konsensusmodel har fundet god støtte i forskningen (4).

Med NEO-PI-R-testresultaterne i den danske version findes en række skalaer, der angiver sværhedsgraden af personlighedsforstyrrelser med såkaldte t-scores, hvor en score på 50 angiver gennemsnittet for normalbefolkningen og en afvigelse på 10 point modsvarer en standardafvigelse. Disse scores er ifølge testens udbyder udviklet ud fra netop denne konsensusmodel.

Tidligere forskning

En række undersøgelser har gennemgået sammenhænge mellem mål af personlighedsforstyrrelser og mål af femfaktor-modellen (4).

Det synes generelt, som om MCMI-II og MCMI-III på visse områder adskiller sig fra andre mål for personlighedsforstyrrelser. Særligt drejer det sig for MCMI-III om, at de skalaer, der måler histrionisk og tvangspræget personlighedsforstyrrelse, korrelerer stærkt negativt med neuroticisme, mens tilsvarende skalaer fra andre instrumenter typisk korrelerer positivt med neuroticisme. For andre skalaer ligger korrelationerne mellem MCMI-III og andre mål for personlighedsforstyrrelser på den ene side og femfaktor- facetter og faktorer på den anden side, ret tæt op ad hinanden.

Men om det betyder, at man kan regne med, at de to instrumenter faktisk måler samme sag, er ikke tilstrækkeligt belyst ud fra disse undersøgelser.

Måler de samme sag?

I klinisk praksis vil det være væsentligt at vide, om et test- resultat, der tager udgangspunkt i det ene skema modsvarer et testresultat opnået med et andet skema. Det kan være væsentligt, når man ønsker at lære af andres erfaringer med særlige typer af patienter, eller når man skal tage stilling til, hvilken grad af støtte en given patient har behov for i et behandlingstilbud. Måler skalaerne vidt forskellige ting, vil det være uheldigt at tage udgangspunkt i, at erfaringer op- nået med den ene type af instrument uproblematisk kan overføres til patienter med en anden type instrument. End- nu værre vil det være, at betydningsfulde beslutninger ved- rørende en klient drages ud fra resultater, som ikke mod- svarer den forskning, man ønsker at henføre til. For at undersøge dette spørgsmål, gennemførte vi en retrospektiv analyse af 38 misbrugere henvist til behandling (24 mænd og 14 kvinder). Vi udregnede korrelationerne mellem de personlighedsforstyrrelsesskalaer, som rapporteredes af de to instrumenter. Misbrugerne havde alle ud- fyldt de to skemaer med kort mellemrum, oftest på samme tid.

I psykometriske analyser regner man traditionelt med, at to skalaer, der har en korrelation på 0,70 eller derover, og som altså har mindst 50 % varians til fælles, i så høj grad måler det samme, at man i praksis kan erstatte det ene mål med det andet. Dette krav til korrelation mellem to mål for samme personlighedstræk er ganske sjældent opfyldt i prak- sis. Mere pragmatisk kunne man sige, at korrelationer på over 0,50 dog indikerer, at der er en stærk relation mellem de to forskellige mål, selv om de altså kun har 25 % af variansen til fælles.

Tabel 1. Korrelationer mellem MCMI-III personlighedsforstyrrelsesskalaer og NEO-PI-R personlighedsskalaer.

Korrelationerne er oplistet i Tabel 1. Som det ses, er kun en enkelt af korrelationerne, dependent personlighedsforstyrrelse, over 0,70. En række andre korrelationer er også stærke, som skizoid, histrionisk, depressiv, undvigende, antisocial og aggressiv-sadistisk. Disse korrelationer tyder på, at disse skalaer i det mindste måler relaterede konstrukter. Men faktisk for halvdelen af skalaer er der tale om helt forskellige og svagt relaterede konstrukter. Man skal altså ikke tage for givet, at erfaringer med at arbejde med patien- ter med høje scores på eksempelvis borderline, paranoid, masochistisk eller tvangspræget personlighedsforstyrrelse kan overføres mellem MCMI-III og NEO-PI-R.

Hvilket instrument er bedst?

Vores undersøgelse siger intet om, hvilket af de to instrumenter der bedst måler personlighedsforstyrrelser. For begge instrumenter savnes i høj grad undersøgelser, der validerer personlighedsforstyrrelsesskalaerne ud fra eksterne kriterier. Der savnes særligt studier, som viser sammenhænge mellem personlighedsforstyrrelsesskalaerne og funktion på længere sigt, idet der dog findes enkelte undersøgelser, der indikerer, at MCMI-III og den tidligere version, MCMI- II, forudsiger funktionsniveau på relevante måder (5-7). Undersøgelserne hører dog langt fra til de stærkeste på området.

For NEO-PI-R er der kun meget lidt forskning, der viser dens validitet som forudsigelsesvariabel for psykiatrisk funktion. Til gengæld er der omfattende forskning, som understøtter, at NEO-PI-R måler noget, der er i god overensstemmelse med, hvad andre kan observere, og som er arveligt og relativt stabilt over livsforløbet.

For andre undersøgelsesinstrumenter findes der forskellig forskning, som peger i forskellige retninger. Nogle undersøgelser støtter brugen af eksempelvis IPDE eller SCID- II som diagnostisk interview, idet visse af diagnoserne kan forudsige specifikt funktionsniveau op til flere år efter behandling (8-11).

Hvilket instrument af de to der er bedst, er ikke sådan at afgøre. Ingen af de to instrumenter har så meget forskning bag sig inden for psykopatologi, som man kunne ønske sig. Til flere former for anvendelse, eksempelvis til testning af modvillige personer eller personer, der har meget på spil, findes der slet ingen validering af nogle af de to test. Der findes godt nok ”fake good”- og ”fake bad”-skalaer samt validitetsskalaer til begge, men disse er ikke afprøvet på personer, der ikke ønsker at lade sig teste. Og når det kommer til personlighedsforstyrrelserne, så er ”fake good” og ”fake bad” i sig selv en del af personligheden.

1 Skizoid

Grad af korrelation​ : **0,66

2A Undvigende

Grad af korrelation: **0,62

2B Depressiv

Grad af korrelation: *0,51

3 Dependent

Grad af korrelation : **0,72

4 Histrionisk

Grad af korrelation​ : *0,50

5 Narcissistisk

Grad af korrelation: 0,28

6A Antisocial

Grad af korrelation: **0,60

6B Aggressiv-sadistisk

Grad af korrelatio : **0,61

7 Tvangspræget

Grad af korrelation: 0,20

8A Passiv-aggressiv

Grad af korrelation​ : 0,24

8B Masochistisk

Grad af korrelation: 0,03

S Skizotypal

Grad af korrelation: 0,39

C Borderline

Grad af korrelation: 0,32

P Paranoid

Grad af korrelation: 0,22

Note:

* p<0.05, Bonferroni adjusted. ** p<0.01, Bonferroni adjusted

Referencer

  1. Millon, T., Davis R.D. The MCMI-III: present and future directions. Journal of Personality Assessment. 1997 Feb; 68(1): 69-85.
  2. Blackburn, R., Donnelly, J.P., Logan, C., Renwick, S.J. Convergent and discriminative validity of interview and questionnaire measures of personality disorder in mentally disordered offenders: a multitrait-multimethod analysis using confirmatory factor analysis. Journal of Personality Disorders. 2004 Apr; 18(2): 129-50.
  3. Lynam, D.R., Widiger, T.A. Using the five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consensus approach. Journal of Abnormal Psychology. 2001 Aug; 110(3): 401-12.
  4. Samuel, D.B., Widiger, T.A. A meta-analytic review of the relationships between the five-factor model and DSM-IV-TR personality disorders: a facet level analysis. Clinical Psychology Review.2008 Dec; 28(8): 1326-42.
  5. Nielsen, P., Rojskjaer, S., Hesse, M. Personality-guided treatment for alcohol dependence: a quasi-randomized experiment. American Journal on Addictions. 2007 Sep-Oct; 16(5): 357-64.
  6. Hansen, J.S., Bendtsen, L., Jensen R. Predictors of treatment outcome in headache patients with the Millon Clinical Multi- axial Inventory III (MCMI-III). Journal of Headache and Pain. 2007 Feb; 8(1): 28-34.
  7. Bakken, K., Landheim, A.S., Vaglum, P. Axis I and II dis- orders as long-term predictors of mental distress: a six-year prospective follow-up of substance-dependent patients.
BMC Psychiatry. 2007;7: 29.
  8. Seivewright, H., Tyrer, P., Johnson, T. Persistent social dysfunction in anxious and depressed patients with personality dis- order. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004 Feb; 109(2): 104-9.
  9. Jansson, I., Hesse, M., Fridell, M. Personality disorder features as predictors of symptoms five years post-treatment. American Journal on Addictions. 2008 May-Jun; 17(3): 172-5.
  10. Jansson, I., Hesse, M., Fridell, M. Influence of personality disorder features on social functioning in substance-abusing women five years after compulsive residential treatment.European Addiction Research. 2009; 15(1): 25-31.
  11. Klein, D.N. Patients' versus informants' reports of personality disorders in predicting 7 1/2-year outcome in outpatients with depressive disorders. Psychological Assessment. 2003 Jun; 15(2): 216-22.

Fagligt og forskning

Her kan du læse to abstracts fra forskningsartikler samt artikel fra Psykolog Nyt, vi har stået bag sammen med Center for Rusmiddelforskning på Aarhus Universitet.

Den første abstract er fra vores store forskningsprojekt i Fredericia Kommune, hvor vi screenede næsten 200 i misbrugsbehandling for psykiske lidelser, herunder antisociale symptomer, og særligt hvad der kom først: misbruget eller den psykiske lidelse.

Som du kan se, er det i mere end halvdelene af tilfældene den psykiske problematik, der har været til stede i flere år før misbruget startede.

Det har stor betydning for, hvordan vi indretter hjælpen til disse borgere, at mere end halvdelen faktisk har psykiske problemer bag misbruget, som er ældre end misbruget, og bør udredes og behandles sammen med misbruget.

Den anden abstract er mere teknisk og omhandler validiteten af MCMI-III's kliniske skalaer (en selvrapporteringsskala for personlighedsforstyrrelser).

Artiklen fra Psykolog Nyt omhandler udredning af personlighedsforstyrrelser med MCMI-III og NeoPiR.

Socialpsykologisk Center / Solbakken 47 / DK-8240 Risskov / Telefon: +45 40 14 49 00 / E-mail:

steen@socialpsykologi.dk